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Formulaire d'adhésion à l'AFM

À compléter, imprimer et à remettre avec la cotisation à L'AFM.

Du 1er Septembre au 31 Août
1ère inscription Renouvellement
Date d'arrivée en Malaisie : Précédente expatriation :
MADAME

Nom :

Prénom :

Nationalité :

Employeur :

MONSIEUR

Nom :

Prénom :

Nationalité :

Employeur :

ADRESSE

Nom du condominium :

N° Unit :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Téléphone :

E-mail :

ADHÉSION

170 Rm Adhésion unique

L'adhésion à l'AFM donne à tous les membres de votre famille le droit de participer aux différentes activités organisées y compris les soirées, dîners, visites, conférences, etc...

Elle comprend l'abonnement à "La Gazette" et la possibilité de passer gratuitement des petites annonces non commerciales sur le site.

PAIEMENT

Espèces

Chèque barré au nom de "Association Francophone de Malaisie"

Banque : N° du chèque :

Votre inscription ne sera validée qu'après paiement de la cotisation.

SIGNATURE

Je reconnais avoir pris connaissance du fait que l'AFM et ses partenaires (bénévoles ou non) déclinent toute responsabilité en cas d'accident.

J'autorise les membres de l'équipe de l'AFM à me photographier dans le cadre des cafés, des soirées, ou toutes autres activités concernant l'AFM et accepte l'utilisation et l'exploitation non commerciale de mon image sur son site internet.

Signature :

Date :

À RENVOYER AVEC LE RÈGLEMENT À :

AFM - Association Francophone de Malaisie - LFKL Bhd Sdn - n°34 Jalan Dutamas Raya - 51200 KUALA LUMPUR

Adhésion reçue le : ........................................................payémail enregistrécomptabilisé

Par : .............................................................................